Therapie van het aorta-aneurysma

Overzicht - Conservatief

Een conservatieve therapie van het aorta-aneurysma omvat wachten met regelmatige echografische controles. De therapie is primair geïndiceerd voor kleine aneurysma's en die van type III. Het aorta-aneurysma mag niet meer dan 0,4 cm per jaar groter worden. Bovendien moeten de bijbehorende of veroorzakende ziekten worden behandeld. Het is essentieel om ervoor te zorgen dat de bloeddruk wordt aangepast. De bloeddruk bij aneurysmapatiënten mag maximaal 120: 80 mmHg zijn.

Overzicht - Interventies

Radiologische therapie kan aangewezen zijn bij jongere patiënten met kleine aneurysma's of trauma aan de neergaande aorta. In dit geval wordt een liesvat parallel aan de beeldvorming geopend, wordt een met kunststof beklede buis (stent) door middel van een katheter in het vasculaire systeem ingebracht en naar de aneurysmaplaats voortbewogen.
Een voordeel van deze therapie is het vermijden van een dure operatie, een nadeel is de verminderde afsluiting van de aneurysmaplaats. Chirurgische therapie is nodig als het aneurysma symptomatisch of gescheurd is (spoedoperatie).
Niet-symptomatische aneurysma's kunnen onder bepaalde omstandigheden ook een operatie vereisen (zie hieronder).

Operatie van een aorta-aneurysma

Allereerst wordt tijdens de operatie de thorax geopend en worden de vaten getoond. Het is noodzakelijk om het aangetaste bloedvat tijdens de operatie te scheiden van de rest van de bloedbaan, zodat de operatie kan worden uitgevoerd zonder bloeding (klemmen van de aorta).
Hier wordt de zogenaamde hart-longmachine gebruikt, die het bloed dat normaal door de hoofdslagader stroomt, omleidt. Bij zakvormige aneurysma's wordt de uitstulping verwijderd en de rest gehecht.
Bij korte aneurysma's worden na het verwijderen van de uitstulping de vrijgekomen uiteinden van de hoofdslagader weer bij elkaar gebracht en gehecht.
Aneurysma's van de dissecan type I en II worden geleverd met een kunststof prothese. Hiervoor wordt de prothese kort voor de operatie voorbehandeld in het zogenaamde bloedbad. Hierdoor stroomt het bloed rond en sluit het plastic af. Tijdens de operatie wordt deze zogenaamde stent vervolgens naar de plaats gebracht waar het aneurysma zich bevindt.
Om dit te doen, moet het worden geopend, de stent worden ingebracht en vervolgens het aneurysma eroverheen worden gehecht.

Lees meer over het onderwerp Aortaprothese.

Wanneer heeft u een operatie nodig?

Een indicatie voor een operatie is wanneer er een verhoogd risico op scheuren is, d.w.z. scheuren van het aorta-aneurysma. De kans op overlijden door een spontane breuk moet groter zijn dan de kans op een operatie. Een aneurysma-diameter van meer dan 5 cm wordt in principe als grens voor een relevant risico beschouwd.
Hoe meer risicofactoren er zijn, hoe groter de kans dat een operatie aan te raden is. Andere factoren zijn:

• Vergroting van het aneurysma met meer dan 1 cm per jaar
• onregelmatige uitstulpingen op de muur
• resterende bloedstroom in het verkeerde lumen
• hoge bloeddruk
• chronische longziekte (COPD)
• Ontsteking van de aorta
• Nicotine consumptie
• familiale accumulatie.

Niet-symptomatische aneurysma's zijn ook een indicatie voor een operatie, indien

• de patiënten zijn jonger dan 70 jaar en hebben geen risicofactoren voor een operatie.
• het is een oudere patiënt met een aneurysma groter dan 5-6 cm.
• wanneer patiënten met het Marfan-syndroom een ​​aneurysma hebben met een diameter groter dan 4 cm.

De uiteindelijke beslissing over de operatie moet worden genomen door een ervaren vaatchirurg, waarbij alle risicofactoren en andere ziekten van de patiënt in aanmerking worden genomen.

Wat zijn de verschillende chirurgische methoden?

In principe kan onderscheid worden gemaakt tussen een open chirurgische ingreep en een zogenaamde endovasculaire aneurysma-eliminatie (afgekort EVAR). In de regel heeft minimaal invasieve EVAR de voorkeur omdat het minder belastend is voor de patiënt dan een grote, open procedure. Op de lange termijn houden de voor- en nadelen van beide methoden elkaar echter in evenwicht.

In EVAR wordt een katheterprocedure, vergelijkbaar met de implantatie van een stent na een hartaanval, gebruikt om een ​​prothese in te brengen door de inguinale slagader (de zogenaamde.Stentimplantaat) naar het aneurysma voortbewogen om het te overbruggen nadat het stentimplantaat is ingezet. Hiervoor moeten echter bepaalde voorwaarden aanwezig zijn, bijvoorbeeld bepaalde afstanden tot de bloedvaten die uit de aorta vertakken, geringe verkalking van de slagaders of een goede nierfunctie. Om de stentgraft te controleren, moeten op regelmatige tijdstippen CT-controles worden uitgevoerd, wat echter vaak een uitsluitingscriterium is voor jonge patiënten.

De open procedure kan worden gekozen voor meer gecompliceerde aneurysma's of jonge patiënten. De buikholte wordt geopend met een buikincisie (mediane laparatomie) of flankincisie (retroperitoneale toegang), de organen worden voorzichtig opzij geduwd en de aorta wordt blootgelegd zodat aan de boven- en onderkant weer gezonde vaatwanden zichtbaar zijn. Vervolgens wordt de aorta afgeklemd en wordt het aneurysma vervangen door een vaatprothese. Als er een aneurysma in de aorta bij het hart in de borstkas zit, moet een hart-longmachine worden gebruikt.

Duur van de operatie

De duur van de operatie hangt grotendeels af van de gekozen procedure. De minimaal invasieve EVAR kost meestal minder tijd dan de open chirurgische procedure, omdat de toegangsroute via de lies naar de aorta directer en sneller is. EVAR duurt gemiddeld anderhalf tot twee uur en open chirurgie duurt minstens drie of langer, afhankelijk van de complicatie.

Risico's van de operatie

Allereerst wordt onderscheid gemaakt tussen risico's die direct verband houden met de operatie en risico's die zich jaren later kunnen voordoen.

De directe perioperatieve risico's zijn significant groter bij de open procedure dan bij EVAR. Algemene risico's, zoals bij elke procedure, zijn

• Bloeden,
• Letsel aan zenuwen,
• Littekens en
• Infecties.

Bij open chirurgie is het risico op bloedverlies of een verminderde bloedtoevoer naar de buikorganen relevanter dan bij EVAR. Evenzo is er een grotere kans op beschadiging van de zenuwplexus rond de aorta, wat kan leiden tot verstoringen van de ejaculatie.
Bij EVAR daarentegen is er een groter risico dat de prothese na verloop van tijd losraakt en in de aorta glijdt (zogenaamde dislocatie). Daarnaast kunnen zogenaamde endolekkages vaker optreden dan bij open chirurgie, waarbij het aneurysma ondanks de stentgraft weer van bloed wordt voorzien.
Bij beide procedures kunnen op de lange termijn nieuwe aneurysma's ontstaan, bij voorkeur aan de randen van de ingebrachte prothese, evenals naadinsufficiëntie met levensbedreigende bloeding in de buik.

Het risico om te overlijden bij een open operatie is gemiddeld 5-7%, in een gespecialiseerd centrum en minder risicofactoren is het lager. Het risico om direct met EVAR te overlijden is iets lager, maar op de lange termijn zullen de sterftecijfers gelijkmatiger worden door de grotere complicaties bij EVAR in vergelijking met open chirurgie. Na vijf jaar leeft nog ongeveer 60-75% van de patiënten.

Welke medicijnen worden er gebruikt?

De belangrijkste medicamenteuze therapie voor het aorta-aneurysma is de regulering van de bloeddruk. Aangezien hoge bloeddruk (hypertensie) de scheuring van het aneurysma bevordert, moet de bloeddruk strikt worden ingesteld op waarden onder 120-140 mmHg systolisch tot 90 mmHg diastolisch. Ook worden reguliere bloeddrukmedicatie, zogenaamde antihypertensiva, gebruikt. Ze worden toegediend volgens een bepaald niveau-schema, op elkaar voortbouwend, afhankelijk van de ernst en onbeheersbaarheid van de hypertensie. ACE-remmers, zoals b.v. Ramipril of AT1-antagonisten, b.v. Candesartan. Bètablokkers (bijv. Metoprolol) worden vaak in combinatie gegeven. Bloedlipidenverlagende medicijnen, zoals statines, hebben ook een positief effect, omdat ze de voortgang van de veranderingen in de vaatwand stoppen.

Lees er meer over antihypertensiva.

Welke medicatie mag niet worden gegeven?

Omdat bètablokkers vaak worden gebruikt voor therapie, zoals calciumantagonisten Verapamil of diltiazem. Dit komt voort uit de farmacologische eigenschappen van beide geneesmiddelen.
Het gebruik van bloedverdunnende medicatie moet van geval tot geval vooraf worden beslist. Ze zijn echter verplicht nadat het transplantaat is geïnstalleerd. In het algemeen heeft nicotine echter een significant negatief effect op het beloop van een aorta-aneurysma en wordt onthouding van tabak en elke vorm van nicotine sterk aanbevolen voor aorta-aneurysma.

Profylaxe van een aorta-aneurysma

Behalve een optimale bloeddrukinstelling (max: 120: 80 mmHg) heeft u zelf geen invloed op de vorming van een aorta-aneurysma. Het is belangrijk om arteriosclerose zo lang mogelijk uit te stellen door een passende levensstijl aan te nemen, een aneurysma zo vroeg mogelijk te herkennen door middel van profylactisch echografisch onderzoek en het verloop ervan te volgen (vooral als er een genetische aanleg is).

Ze ontdekken, hoe u uw bloeddruk kunt verlagen.